haaretz.co.il 03/01/2016
אוהד גל-מור
8–10 minutes
"שיא של שנים בתחלואת הסלמונלה", "סלמונלה בישראל: האם החיידקים יגיעו אליך?" — כותרות מעין אלו גודשות בתקופה האחרונה את כלי התקשורת ואת הרשת. הסיבה העיקרית לכך היא רענון המלצות של משרד הבריאות בנושא וניסיון לבלום עלייה בהתפשטות החיידק. ואכן, משרד הבריאות מדווח כי באוקטובר האחרון נרשם שיא בתחלואה בסלמונלה מאז שנת 2006. זאת כפי הנראה בשל זן של סלמונלה שייתכן שהופיע בארץ לראשונה השנה, הגורם לתחלואה בהיקף גבוה יחסית. עם זאת, המידע בכלי התקשורת וברשת שמתריע בפני הציבור על החיידק לא תמיד מוגש באופן מדויק ועלול לגרום לבהלה ולנקיטת אמצעי טיפול לא רצויים, כגון שימוש מיותר ומופרז באנטיביוטיקה. במסגרת מאמר זה אנסה להאיר היבטים הקשורים לחיידק הסלמונלה תוך היצמדות לעובדות ולבסיס הידע המדעי.
במהלך האבולוציה רכשו חיידקי הסלמונלה גנים המקודדים לחלבונים שתורמים לאלימות החיידק וליצירת המחלה. אלו יכולים לייצר למשל מערכות הפרשת חלבון מתוחכמות, שוטונים (מעין שערות ארוכות) המשמשים לתנועת החיידק ופימבריות (מעין שערות קצרות) שמאפשרות לחיידק להיצמד לתאים (ראו תמונה). חיידקי הסלמונלה נפוצים מאוד בסביבה ושוכנים במערכת העיכול של בעלי חיים רבים לרבות זוחלים, עופות ויונקים. אך ברוב המקרים בעלי חיים אלו יהיו רק נשאים של החיידק ולא תתפתח אצלם מחלה פעילה. אל גוף האדם חיידקי הסלמונלה מגיעים בשל אכילת מזונות נגועים, לרוב מן החי — כגון בשר, עוף או ביצים. עם זאת, בהתפרצויות סלמונלה שזוהו ונחקרו בשנים האחרונות בארצות הברית נמצא כי המקור לא היה רק במזון מן החי, אלא גם בבוטנים, מלפפונים, נבטים, טחינה, מלונים, עשבי תיבול ועוד. זאת ככל הנראה בשל שימוש בדשן שמקורו בבעלי חיים או זיהום מי ההשקיה בשפכי ביוב נגועים בסלמונלה או בצואת בעלי חיים. כלומר, תפוצתם הרחבה של חיידקי הסלמונלה בסביבה ובחיות המשק מביאה אותם לשרשרת המזון של האדם. באופן כללי תסמיני המחלה נקבעים על פי סוג החיידק המדביק. יש שתי קבוצות עיקריות של חיידקי סלמונלה; קבוצה אחת היא חיידקי סלמונלה טיפואידיים הגורמים לטיפוס הבטן — מחלת חום מסכנת חיים שבה החיידק מתפשט ממערכת העיכול לאיברים פנימיים דוגמת הכבד, הטחול ומח העצם. שם הוא יכול להתרבות באופן תוך־תאי, כולל בתאים מסוימים של מערכת החיסון. יש לציין כי חיידקי סלמונלה אלו אינם נפוצים בישראל; תושבי ישראל אשר חלו בטיפוס הבטן נדבקו לרוב במדינות מתפתחות (בדרך כלל באפריקה, דרום אמריקה ודרום מזרח אסיה). במקרים כאלו, טיפול אנטיביוטי ואשפוז בבית החולים הם מחויבי המציאות ובלעדיהם סיכויי התמותה גבוהים.
חיידקי סלמונלה במיקרוסקופ. באמצעות המבנים דמויי השערות סביבם הם נעים ונצמדים לתאי הגוףצילום: אוהד גל-מור, דנה אלחדד וארד טלמון
הקבוצה השנייה של חיידקי סלמונלה כוללת למעלה מ־2,600 זנים, שאינם טיפואידיים ולרוב לא יגרמו לטיפוס הבטן. אצל רוב האנשים אשר נדבקים באחד הזנים האלו יתפתחו בתוך כמה שעות תסמינים האופייניים להרעלת מזון: כאבי בטן, שלשולים, הקאות ולעתים גם חום, וניתן יהיה לאבחן את המחלה באמצעות בדיקת צואה. תסמינים אלה הם תוצאה של תגובה דלקתית במעי לאחר פלישתו של החיידק. כאשר נחשפים לחיידקי סלמונלה דרך מזון מזוהם, חלקם שורדים בתנאים החומציים בקיבה ומגיעים למעי. שם, הם מצליחים לחדור את מחסום התאים שמצפים את חלל מערכת העיכול (תאי אפיתל). חלבונים מסוימים שחיידקי הסלמונלה מפרישים והרס רקמת האפיתל הצפופה מעוררים תגובה דלקתית מקומית. זו גורמת לגיוס תאים של מערכת החיסון לאזור הדלקת, אשר מצליחים לעצור את החיידקים ולא לאפשר להם לחצות את מערכת העיכול. אך אצל אלו שסובלים ממערכת חיסון מוחלשת (למשל קשישים ובעלי מחלות רקע), החיידקים עלולים להתפשט אל מערכת הדם וממנה לאיברים פנימיים ולגרום למחלה מסכנת חיים. מחלה חודרנית שכזו מתפתחת למעשה בכחמישה אחוזים ממקרי ההדבקה בסלמונלה שאינה טיפואידית. התשובה לשאלה מדוע זנים שונים של אותו החיידק — טיפואידיים ושאינם כאלו — הדומים כל כך גנטית גורמים למחלות שונות זו מזו נותרה עדיין ללא מענה ונמצאת בחזית המחקר העכשווי בתחום, כולל במעבדתנו.
כאמור, אצל רוב האנשים הבריאים שנדבקו בזנים שאינם טיפואידיים, המחלה תהיה מוגבלת למערכת העיכול ותחלוף מעצמה בתוך כמה ימים בשל זיהויים על ידי מערכת החיסון. במקרים אלה הסכנה הבריאותית העיקרית היא התייבשות ולכן יש להקפיד על החזרת נוזלים ומלחים באמצעות שתייה מרובה. אנטיביוטיקה אינה מומלצת במקרים אלו שכן היא אינה יעילה לרוב, תורמת להתפתחות חיידקים עמידים ואף מאריכה את הישארותו של חיידק הסלמונלה בגוף כך שהאדם עלול להפוך לנשא שלו. ההשערה היא שאנטיביוטיקה גורמת להישארותם של החיידקים באתרים שבהם הם מוגנים מפניה, למשל בתוך תאים בכיס המרה, במנגנון שאינו ברור דיו. ולמרות זאת, רבים נוטלים את הטיפול הזה שלא לצורך כאשר מתעורר חשד להידבקות בחיידק. מחקר שנעשה במעבדתנו והתקבל לאחרונה לפרסום בכתב העת Clinical Infectious Diseases הראה כי בלפחות שני אחוזים ממקרי ההדבקה בסלמונלה שאינה טיפואידית מתפתחת נשאות שעשויה להיות מלווה בתסמיני מחלה פעילה. במקרים אלה החיידק עלול להישאר בגוף חודשים עד שנים וממשיך להיות מופרש בצואה.
בשנים האחרונות היארעות תחלואת הסלמונלה בישראל עומדת על כ־30 מקרי הידבקות לכל 100,000 איש בשנה, בדומה למרבית המדינות המפותחות. אך בהתחשב בתת־דיווח משמעותי שקיים, היקף התחלואה הלכה למעשה עלול להיות גבוה משמעותית. ברוב המקרים זיהוי התפרצויות (צבר מקרים) מחלת הסלמונלה נמשך זמן רב, ולרוב מקור ההתפרצות (לדוגמה מזון נגוע) אינו מאותר. עם זאת, בשנים האחרונות טכנולוגיות חדשות שעדיין אינן נמצאות בשימוש שגרתי מאפשרות לרצף את הגנום של החיידקים המבודדים מחולים, ממזון וממקורות סביבתיים וכך יכולות לסייע לזהות את ההתפרצויות ולאתר את מקורן.
הרכב אוכלוסיית זני הסלמונלה בישראל הוא דינמי ומשתנה מעת לעת ואנו טרם מבינים את הבסיס להשתנות במלואו. כך, זנים חדשים שלא היו מוכרים בארץ הופכים להיות נפוצים וזנים שהיו דומיננטיים נדחקים. בחודשים האחרונים נראה כי כאמור הופיע לראשונה זן סלמונלה שאינו טיפואידי (וריאנט של סלמונלה אנטריטידיס). וריאנט חדש זה הפך להיות מקור משמעותי לתחלואת סלמונלה בישראל. מקורו (חיות משק או גידול חקלאי למשל) עדיין לא נמצא, אולם ריצוף מלא של הגנום שלו והשוואתו לגנומים ידועים של חיידקי סלמונלה אחרים, כפי שנעשה בימים אלה במעבדתנו, עשויים לשפוך אור על הביולוגיה שלו ועל הסיבות להתפשטותו המהירה בישראל. במקביל, יש לקוות כי פעולות משרד הבריאות ומשרד החקלאות יאפשרו לזהות את מקורו ולהקטין את היקף התחלואה.
בינתיים, ההמלצות העיקריות להקטנת החשיפה לסלמונלה הן להקפיד על בישול מלא של עוף ובשר (הטמפרטורה הפנימית שלהם בבישול צריכה להיות 82 מעלות — רצוי להשתמש במדחום מזון כדי לבדוק זאת) ושל ביצים. הבישול המלא משמיד את חיידקי הסלמונלה; יש לשטוף היטב בסבון ומים חמים ידיים לפני ואחרי טיפול במזון, וגם משטחי עבודה וכלים שבאו במגע עם מזון לא מבושל, בעיקר בשר, עוף, דגים וביצים; מומלץ לשטוף במים חמים וסבון גם ירקות ופירות; לא מומלץ לצרוך מזון המכיל ביצים לא מבושלות או חלב שאינו מפוסטר; יש לאחסן את המזון בתנאי קירור נאותים (בטמפרטורות נמוכות התרבות החיידק אטית יותר); מומלץ להכין עוף ובשר על משטח נפרד, שאינו משמש לטיפול במזונות אחרים; ויש להימנע משטיפה של עוף ובשר לפני הבישול מאחר שהדבר עשוי לפזר חיידקים עם טיפות המים הניתזות; כמו כן על אנשים שסובלים מתסמיני שלשולים והקאות להימנע מלבשל או להגיש אוכל, גם כמה ימים לאחר שהם מבריאים.
ד"ר אוהד גל־מור הוא ראש המעבדה לחקר מחלות זיהומיות במרכז הרפואי שיבא ומרצה בכיר במחלקה למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה קלינית בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת תל אביב
Comentários